Verzekerde zorg

Wanneer het zicht ernstig is beperkt door verslapping of verlamming van bovenoogleden wordt een bovenooglidcorrectie vergoed vanuit de basisverzekering. Indien er voldaan wordt aan de criteria van de zorgverzekeraar wordt de behandeling vergoed. Houd echter wel rekening met je eigen risico. Een verwijsbrief van je huisarts is nodig om voor vergoeding in aanmerking te komen.

Criteria

Aan de volgende criteria moet worden voldaan:

• De verslapping/verlamming van het bovenooglid veroorzaakt een verticale ooglidspleet van 7mm of minder. Dit komt overeen met de situatie dat de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi 1mm of lager boven het centrum van de pupil hangt. Gemeten wordt ter hoogte van het centrum van de pupil terwijl de patiënt ontspannen recht vooruit kijkt. Het dient aannemelijk te zijn dat correctie van het bovenooglid deze gezichtsveldbeperking oplost.

• Het moet gaan om een gezichtsveldbeperking die tot belemmeringen in het dagelijks functioneren leidt. Subjectieve klachten alleen, zoals vermoeide ogen, druk op de ogen, hoofdpijn of vermoeid uitzien, zijn onvoldoende reden/aanwijzing om te kunnen spreken van een gezichtsveldbeperking.

De wens tot borstverkleining kan ook niet-esthetische redenen hebben. Te zware borsten kunnen allerlei lichamelijke klachten geven: pijn in de rug, nek en schouders komt het meest voor. Daarnaast kunnen zware borsten je belemmeren in je bewegingsvrijheid, bijvoorbeeld tijdens het sporten. Wanneer de borsten ernstig uitgezakt of verslapt zijn, kan de huid onder de borsten gaan smetten. In zulke gevallen wordt de behandeling veelal door de zorgverzekeraar vergoed.

Er is een vergoeding mogelijk voor een éénzijdige borstverkleining bij:

• een asymmetrie van 2 cupmaten of meer (verminking)

• het verkleinen van de contralaterale borst in het kader van een borstreconstructie bij een status na amputatie (verminking).

Er is een vergoeding mogelijk voor een dubbelzijdige borstverkleining indien wordt voldaan aan:

• cup DD of groter (cup D bij geringe lichaamslengte, i.e. < 1.60 m) én

• geobjectiveerde hoge rugklachten, nek- en schouderklachten gerelateerd aan de borstomvang, waarvoor andere oorzaken zijn uitgesloten (functiestoornissen) én

• conservatieve behandelingen, zoals een goed ondersteunende BH, pijnstilling en fysiotherapie zijn geprobeerd zonder resultaat

• chronische (> 6 maanden), onbehandelbare smetten, waarbij voldoende hygiënische maatregelen en een adequate medische/farmacologische behandeling onvoldoende resultaat hebben gehad (functiestoornissen). (Bij de behandeling moet de landelijke richtlijn verpleging en verzorging “Smetten (intertrigo) preventie en behandeling” zijn gevolgd.)

Er is doorgaans géén vergoeding mogelijk bij:

• een BMI die hoger is dan 30

• cup C en kleiner

• mastopathie (goedaardige klachten bij borsten)

Voor een borstvergroting is er altijd een machtiging nodig.

Een borstvergroting valt onder de vergoeding vanuit de Basisverzekering:

• na een volledige of gedeeltelijke borstamputatie of;

• bij Agenesie/Aplasie (het ontbreken van borstvorming) bij vrouwen.

Wanneer is er sprake van Agenesie/Aplasie?

Afwezigheid van een inframammairplooi én; klierweefsel van minder dan 1cm, aangetoond door middel van een echo.

*uitgezonderd DSW en Menzis

Een buikwandcorrectie wordt over het algemeen niet vergoed door de zorgverzekeraar. Je moet de operatie dus meestal zelf betalen. Er zijn echter gevallen waarin er wél een vergoeding mogelijk is. De regels hiervoor zijn echter streng.

Er is vergoeding mogelijk bij:

• Verminking door ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting Pittsburgh score graad 3 of de verminking van de buikwand moet in ernst te vergelijken zijn met een derdegraads verbranding.

• Lichamelijke functiestoornissen

  • Onbehandelbaar smetten: Ondanks adequate behandeling niet te voorkomen c.q. te genezen smetten in huidplooien dat altijd daar ter plekke aanwezig is en waarbij een operatie nog de enige oplossing van het probleem vormt. De reden van het conservatief falen is duidelijk te objectiveren. Als onvoldoende hygiënische maatregelen de oorzaak van het smetten zijn is vergoeding niet mogelijk omdat minder ingrijpende maatregelen voorliggend zijn. (Bij de behandeling moet de landelijke richtlijn verpleging en verzorging “Smetten (intertrigo) preventie en behandeling” zijn gevolgd.)

  • Een ernstige bewegingsbeperking: de bewegingsbeperking wordt in deze als ernstig gezien indien die ontstaat doordat in staande positie het buikschort minimaal een kwart van de lengteas van de bovenbenen bedekt. Dit wordt bepaald door bij een liggende verzekerde vanuit het midden van de patella loodrecht omhoog de afstand tot de lies te meten. Van deze afstand bepaal je het bovenste ¼ deel. Vanuit de lies neem je deze afstand naar beneden. De horizontale lijn die je door dit punt kunt trekken over beide bovenbenen is de lijn die de overhang –als de verzekerde staat- moet overschrijden.

Hieronder vallen niet:

• Rugklachten, aangezien niet aannemelijk is dat deze een gevolg zijn van de huidplooien, maar bv. van obesitas.

• Een rectusdiastase, aangezien een rectusdiastase geen functiestoornis tot gevolg heeft.

Verder geldt dat om voor vergoeding in aanmerking te komen de Body Mass Index 30 of minder moet zijn en vooral gedurende ten minste twaalf maanden stabiel. Bij patiënten met een status na bariatrische chirurgie gaat het om een reële BMI (i.o.m. behandelaar). Bij een hogere BMI (morbide obesitas) of een instabiele (oplopende) BMI is de operatie doorgaans niet als doelmatig te beschouwen.

*uitgezonderd Menzis

Een voorhoofdslift of wenkbrauwlift kan in aanmerking komen voor een vergoeding, wanneer het huidoverschot van de bovenoogleden tenminste tot op de wimpers reikt en de stand van de wenkbrauwen duidelijk te laag is (alleen in zeer specifieke gevallen).

Criteria voor vergoeding voorhoofdslift/wenkbrauwlift:

• Verminking (komt zelden voor)

• Aantoonbare lichamelijke functiestoornis: indien de wenkbrauw zich onder het niveau van de orbitarand bevindt en er een ernstige gezichtsveldbeperking bestaat. Dit komt overeen met de situatie dat de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi 1 mm boven het centrum van de pupil hangt of lager t.g.v. laagstand van de wenkbrauw of dat de wenkbrauw zelf 1 mm boven het centrum van de pupil hangt of lager. Daarnaast dient aannemelijk te zijn dat een wenkbrauwlift deze gezichtsveldvermindering oplost.

Er zal geen machtiging worden aangevraagd wanneer er sprake is van subjectieve klachten zoals moeheid of een drukkend gevoel op het oog.

*uitgezonderd Menzis

Andere plastisch chirurgische behandeling kunnen ook geheel of gedeeltelijk worden vergoed vanuit de basisverzekering of eventuele aanvullende verzekering. Echter hebben we daar met zorgverzekeraars geen prijsafspraken over kunnen maken.